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通过案例解析《条例》

————北京华卫律师事务所 邓利强 律师


《医疗事故处理条例》（简称《条例》）自2002年9月1日实施以来，医疗纠纷的处理逐渐走上规范化的道路。但在医疗纠纷处理实务中我们仍然发现一些医务人员及司法者对《条例》的理解不够深刻，为此本文通过对几起医疗纠纷典型案例的评析加深大家对《条例》的理解。
一、医疗事故的定义
《条例》第二条明确规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
这一定义实际上是将民事侵权行为的定义移植到医疗侵权行为中来，在这一定义中有几个重要的点需要大家理解：1、医疗机构及其医务人员的医疗行为要遵守什么（即不违反什么），本《条例》明确规定：所有相关法律、法规和工作规程都应遵守，否则就是违法行为；2、医务人员要有“过失”才能构成医疗事故；3、要有后果才能构成事故，即“造成患者人身损害”。好下面我们通过几则案例进一步分析这几个法律点：
案例一 患者李某 男 6月龄 于1998年8月24日因“支气管炎”住入某医院小儿科治疗。经抗感染治疗，李某体温恢复正常。因李某还有枕秃和夜惊症状，暂未出院，在医院继续进行补钙治疗。同年8月28日下午，李某因进食不当出现腹泻、大便呈稀水样、无脓血及粘液，医生给予痢特灵1/3片 每日三次口服治疗。8月31日查房时李某出现发烧、眼窝凹陷症状，医生给予静脉补液600ml和口服补液1000ml治疗。因患儿呕吐口服补液未进，向护士反映护士未处理。8月31日晚九时，李某病情突然恶化，面色发灰、烦燥不安，医生给予静脉补液、呼吸兴奋剂和肾上腺素以及其他治疗，但上述治疗均未奏效患者死亡。该纠纷经过两级鉴定，省级鉴定认为：“患儿出现腹腔泻后，尿量记录不详，脱水量估计不足，补液量不够；患儿出现呕吐后，给予口服补液违反医疗常规；在抢救时，大夫对病情估计不足，患儿终因腹泻致Ⅱ度脱水酸碱失衡，致使脱水和电解质紊乱而死亡，且在患儿家长向值班护士反映病情变化时，护士未能及时报值班医生。本纠纷属一级医疗事故。”
在这则案例中，医务人员的行为无明显违反法律之处，但其违反了以下工作规范和常规：1、患者丧失体液后医生应对患者液体的已丧失量进行判断；2、脱水的病人在补液过程中应记录出入水量以判断补液情况；3、应根据患者已丧失量和当日生理需要量为患者补足液体；4、患者呕吐时应以静脉补液为主；5、患者病情变化时应认真分析病情，必要时请上级医师会诊。本医疗纠分中，大夫未能按工作规范处理病人，故被认定为医疗事故。
案例二 患者武某，男，41岁，教师，于1996年7月19日下午因右耳疼痛到某人民医院耳鼻喉科就诊，诊断为：耳前瘘管伴感染，投给青霉素、灭滴灵治疗。武某按照医生的嘱咐携处方到门诊注射室作青霉素皮试。14时55分医院护士按操作规程给患者作完皮试后，让其在门口椅子上等20分钟看皮试结果。不一会儿，病人就出现异常现象，心跳、呼吸均停止，经医生抢救于15时45分呼吸、心跳恢复。18日在严密监护下转某医学院附属医院抢救治疗，次日下午死亡。患者死亡后其家属向医院索赔，经鉴定专家们认为本例属医疗意外，医务人员对病人的处理及抢救没有过失，故不构成医疗事故。患方不服诉至法院，法院一审驳回了其诉讼请求，患方未再上诉。
从这则案例我们可以看出，是否构成医疗事故的要件之一就是医务人员的诊疗行为是否有过失，本纠纷虽然出现了就诊人员死亡这一不幸后果，但由于医务人员在进行皮试前无从判断哪些人属高敏者，医务人员予以皮试的行为没有过错，因此在纠纷未被认定为医疗事故，法院也驳回了患方的诉讼请求。
案例三 患者张某，男，75岁，2002年10月26日晚因摔伤半小时到北京某医院就诊，骨科大夫经检查予以拍股骨正侧位片检查，片子出来后当晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故嘱其留观待明日上级医师会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求回家。因此，大夫在门诊病历上非常明确写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、明日复诊。一段时间以后患者家属再次找到医院时不是来看病而是来索赔，家属声称：你们医院的这张片子拿到积水潭医院后专家认为当晚就有骨折，骨折线很明显，你们误诊，所以今后的手术费5万元医院要出。为了对双方负责院方让家属拿来10月26日的片子再看一下，该片子经本院专家会诊后也认为当晚的骨折线可以看出来，在这种情况下医院认为虽然患方未遵医嘱留观并未复诊，但毕竟有诊断延误这一事实，同意给患方少量赔偿，但被患方拒绝，为此该纠纷诉至法院。人民法经审理认为：医务人员在对张某的诊疗活动中虽然存在误诊这一事实，但考虑到大夫对病情做了留观及请本院专家会诊这一谨慎的处理，且这一误诊行为没有给患者造成不良后果（骨折未加重），故要求医院承担摔伤的后果是不公平的，本例不构成医疗事故，由于法院明确了态度，故患方主动撤诉。
通过本例纠纷我们可以看出，任何医疗事故的构成要以存在损害后果为前提：有损害才有赔偿。本例中虽然存在一个不良后果（骨折），但当晚大夫的行为并未造成更为不良的后果，因此法院不支持患方医疗事故损害赔偿的行为是恰当的。
二、加强医患沟通及履行告知义务
本《条例》在预防医疗纠纷方面下了很大的功夫，专设第二章来预防处理医患纠纷。《条例》第七条明确规定了医疗机构应当设置专门机构或人员来处理纠纷，加强医患沟通。
关于患者的知情权及知情同意权方面，《条例》第十条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。
患者的知情权是基于医患法律关系的基本特征所决定的，患者到医院求医双方建立了一种平等主体的合同关系，既然是平等主体之间的法律关系则双方当事人在合同履行中享有知情权，这是知情权的法律基础。知情同意权则是基于对患者人格权的保护而产生的一个权利。我们知道患者到医院求医，医生掌握专业知识，在一定意义上讲，医患法律关系中医方占一定的主导地位。以往我们主张让病人服从治疗，大夫基于对病人的福祉考虑可以决定大部分治疗的方案。但随着社会的发展人们意识到虽然医生掌握专业知识但医生的工作和病人的生命和身体有着密不可分的关系，一些侵袭性医疗行为可能对患者产生重大的影响。因此要求我们尊重患者自己的选择，在我们的工作中一定要对此加以注意。

案例四 陈某，女，28岁，1996年9月13日下午以下腹痛伴头晕半天为主诉到某卫生院求医，入院查体：一般状况可，T.P.R.BP正常、心肺无异常，下腹压痛明显，B-超提示：左侧附件炎性包块或宫外孕不能排除、后穹窿积液。初步诊断：左侧卵巢囊肿破裂，大夫决定在连续硬外麻下行左侧附件切除中。术中证实了大夫的诊断无误，但手术医生在探查时发现患者右卵巢有一5×4cm大小的肿块，为了防止该囊肿今后破裂，医生在手术台上未履行会诊和签字手续为病人施行右侧卵巢和阑尾切除术……
对手术后的后果不用谈大家都明白，为此该院被认定为医疗事故并被法院判赔了高额的赔偿。这起案例中我们可以明显地看出，这位手术医师的过错是明显的，这表现在：1、违反医疗原则切除了患者的右侧卵巢；2、在违反医疗原则切除患者右侧卵巢及“顺带”切除患者阑尾时未履行签字手续。
在此我要告诉大家的是：术前告知签字现在一般都能做得很好，但术中出现新的问题的，大夫是否有权决定一切呢？答案是否定的，因此我们说在手术过程中出现变化除非紧急情况一定要重新履行签字手续！
三、医疗事故中的责任程度问题
《条例》第三十一条规定：专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定讨论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定讨论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。
医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：
……
（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
《条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：
（一）医疗事故等级；
（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。
不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
从《条例》的这两条规定中，我们可以看出责任程度是医疗事故中很重要的因素，其理论基础是多个原因造成了一个不良后果，这多少原因各起多少作用的责任分担。具体到医疗事故就是：患者有病到医院求医，若有医疗不当，则疾病与医疗不当会造成一个不良后果，此时不应让医务人员承担全部后果，应将医疗不当在不良后果中的比例明确，在赔偿时“打折”。
案例五 某8岁患儿，在睡梦中突觉睾丸痛疼，经家长观察三小时无效后到某三级乙等医院求医，值班普外大夫对病人未仔细检查仅记录：右侧睾丸触痛，大夫亦未做辅助检查，诊断为“睾丸炎”，处方给予抗生素治疗。回家后患者服药两次症状未见缓解，再次到该院求医，泌尿外科大夫诊断其为右侧睾丸扭转，立即收入院手术。手术中大夫发现其右例睾丸已坏死，随予以切除。
该纠纷经医学会鉴定认为存在医疗过失，但考虑到患儿睾丸扭转与先天解剖异常有关，即使是当晚急诊手术也不一定能挽救睾丸，故认定医疗过失不良后果中的责任程度为主要责任而不是完全责任，医患双方均同意该责任认定。
四、不构成医疗事故的几种情形
医学是一门高风险的行业，并不是每个病人到医院后都可以缓解痛苦抢救生命，有些病人经医务人员全力救治仍未能防止不良后果的发生。哪些情况下医务人员可对不良后果免责呢？《医疗事故处理条例》第三十三条规定：有下列情形之一的，不属于医疗事故：
（一） 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急措施造成不良后果的；
（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；
（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
（四）无过错输血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延误诊导致不连后果的；
（六）因不可抗力的造成不良后果的。
案例六 刘某，女，26岁，1998年10月26日以“停经三个月阴道流血一天”为主诉到某医院求医，到院后经医生诊断为“妊娠三个月，死胎”收入院。次日该院为病人行“人流钳刮术”，破膜后羊水流出时患者出现羊水栓塞的症状。对此，大夫马上采取抢救措施并通知各科医生及医院领导等参加治疗，采取综合性抢救措施。经治疗十天后，病人因羊水栓塞引起严重并发症造成尿毒症严重感染和全身多器官功能损害，病人家属在抢救过程中因经济困难和其他原因不配合治疗，特别是血液透析。病人最终因尿毒症严重感染和全身多器官功能损害于1998年11月5日死亡。
患者死亡后家属对医疗行为提出异议，在法院委托下进行了医疗事故鉴定，专家们认为患者的死因为钳刮术并发羊水栓塞，而钳刮术中羊水栓塞难以避免，且在医疗活动中医务人员积极救治病人，病人家属因经济和其他原因多次拒绝医务人员的治疗，综上专家们得出结论：本例不构成医疗事故。
这则案例之所以未被认定医疗事故是因为：在诊疗过程中病人出现了难以避免的并发症，出现并发症以后大夫的处理没有不当，且在诊疗过程中病人多次拒绝大夫的治疗要求，因此大夫对病人的死亡没有过错故不承担医疗事故责任。
通过这起案例我们不难看出在医患法律关系中医生所提供的义务就是一个谨慎的医疗过程而不是一个完美的诊疗结果。在诊疗过程中只要医生尽到了足够的注意义务，不管医疗结果如何，均不应让医务人员承担本不应由其承担的后果，下面一则无过错输血的案例同样表达了这一信息。
案例七 刘某，女，28岁，以“孕36周+2先兆子痫”为主诉于1998年5月28日急诊入某妇幼保健院，入院后医生行急诊剖腹手术，因术中出血较多病情危重，术后大夫给病人输血400ml，该400ml全血系中心血站提供有全套血液七项检验合格的结果。刘某母子平安出院后一个月感乏力、纳差到市人民医院求医，经化验被确诊为“急性丙型肝炎”，住院治疗三个月。
刘某出院后向该妇幼保健院索赔，为此刘某出具了剖宫产前在该妇幼保健院的全套产前保健手册，其中包括肝功能正常的检查以证明术前其肝脏正常。医院认为院方对患者实行的手术有恰当的适应证，术后所输的血液系由中心血站提供因此拒绝赔偿。经过长时间的交涉双方未能达成协议，为此患者将本纠纷诉至法院。
吉林省延边朝鲜族自治州人大常委会


延边朝鲜族自治州旅游条例

2010年1月9日延边朝鲜族自治州第十三届人民代表大会第三次会议通过 2010年3月31日吉林省第十一届人民代表大会常务委员会第十八次会议批准


第一条 为了保护和合理开发旅游资源，规范旅游市场秩序，维护旅游者和旅游经营者的合法权益，促进旅游业发展，根据有关法律法规，结合自治州实际，制定本条例。
　　第二条 在自治州行政区域内从事旅游规划、开发、经营、服务、管理和进行旅游活动的单位与个人，适用本条例。
　　第三条 发展旅游业应当遵循政府主导、市场运作，统一规划、合理开发，严格保护、可持续发展的原则，坚持社会效益、经济效益和环境效益相统一，发挥资源优势，突出民族特点和地方特色。
　　第四条 县级以上人民政府旅游行政管理部门负责本行政区域内的旅游监督管理工作。
　　县级以上人民政府有关部门应当按照各自的职责保障和促进旅游业的发展。
　　第五条 县级以上人民政府旅游行政管理部门所属的旅游行政执法机构，负责受理本行政区域内旅游质量投诉，查处旅游经营者和从业人员违反旅游法律法规的行为。
　　第六条 县级以上人民政府应当引导旅游景区、旅行社、旅游饭店、旅游运输企业依法设立行业协会，发挥协调和自律作用，制定行业规范，建立诚信经营制度。
　　第七条 县级以上人民政府应当把旅游业发展纳入国民经济和社会发展规划。
　　自治州人民政府应当设立旅游发展专项资金，县市人民政府应当根据旅游业发展状况设立旅游发展专项资金。
　　旅游发展专项资金用于旅游规划编制、重点项目开发、旅游基础设施建设、旅游宣传促销、旅游商品开发补贴、旅游信息化建设、旅游教育培训等。
　　第八条 县级以上人民政府旅游行政管理部门会同有关部门编制本行政区域内的旅游业发展规划，在征求上一级旅游行政管理部门意见后，由同级人民政府批准实施。
　　相关部门在审批旅游建设项目时，应当征求同级旅游行政管理部门的意见。
　　第九条 县级以上人民政府旅游行政管理部门负责本行政区域内的旅游资源普查，建立旅游资源档案，指导旅游资源保护和开发建设。
　　第十条 县级以上人民政府应当依托长白山自然资源、民族文化资源和图们江地区的区位优势，支持国内外投资者开发生态旅游、民俗旅游、边境旅游、冰雪旅游、红色旅游等特色旅游产品。
　　第十一条 各级人民政府应当支持朝鲜族文化与旅游的结合，依托特色饮食、传统歌舞、民俗礼仪、体育娱乐和文化遗产，开发民俗文化旅游产品，打造长白山文化和金达莱文化等民族特色文化品牌，提升旅游产品的文化品位。
　　第十二条 县级以上人民政府应当鼓励和支持建设具有朝鲜族特色的旅游城市、旅游乡镇或者街区。
　　第十三条 县级以上人民政府文化和旅游行政管理部门应当扶持民俗文化旅游产品的市场化运作，引导开发能够吸引旅游者参与的文化演艺产品和文化娱乐消费品。
　　第十四条 县级以上人民政府应当鼓励、扶持开发具有民族特点和地方特色的旅游商品、纪念品。
　　第十五条 县级以上人民政府应当鼓励开发冰雪等冬季旅游资源，经营冬季旅游项目，并在政策上予以扶持。
　　第十六条 县级以上人民政府应当推动图们江区域国际旅游合作，会同有关部门建立边境旅游协调机制，解决边境旅游的重要问题。
　　第十七条 旅游行政管理部门应当在重点旅游城镇建立旅游集散中心，在主要公路沿线建设旅游休憩所和自驾车营地。
　　车站、机场、旅游饭店、旅游景区应当设置公益性旅游信息平台。
　　交通运输行政管理部门应当在主要公路上设置旅游景区、旅游集散中心指路标识。
　　第十八条 县级以上人民政府应当支持旅游宣传促销工作，利用有关专业会议、博览交易、文艺演出、体育赛事、科技交流等活动推介旅游产品，传播旅游信息。
　　旅游行政管理部门应当建立健全旅游信息网络，发展旅游电子商务。
　　第十九条 自治州旅游行政管理部门负责组织和指导旅游教育以及旅游从业人员培训工作，建立朝鲜语旅游培训基地，提高职业技能，促进旅游就业。
　　第二十条 价格管理部门在制定或者调整景区门票价格时，应当广泛征求社会各界的意见，依法举行听证会，景区门票价格调整，应当自公布之日起延迟6个月执行。
　　第二十一条 国家机关、国有企业、事业单位和社会团体可以按照公开、公平、公正的原则，委托旅行社安排交通、住宿、餐饮、会务等公务活动服务事项。
　　第二十二条 从事旅游业经营的单位或者个人，应当符合国家规定的经营条件，依法注册，取得营业执照。
　　经营旅行社业务应当依法领取旅行社业务经营许可证。从事旅游客运的企业和车辆，应当依法具有客运资质，并取得客运经营许可证和营业执照。
　　第二十三条 旅游经营者享有下列权利：
　　（一）核实旅游者提供的相关信息资料；
　　（二）按照旅游合同约定向旅游者收取费用；
　　（三）拒绝违法、违反社会公德和违反旅游合同约定内容的要求；
　　（四）拒绝违法检查、收费或者摊派；
　　（五）法律法规规定和旅游合同约定的其他权利。
　　第二十四条 旅游经营者从事旅游经营活动，应当遵守下列规定：
　　（一）按照核定的经营范围开展活动；
　　（二）公开告知服务项目和收费标准，合理收费；
　　（三）提供真实的旅游服务信息，不得发布虚假广告，欺骗和误导消费者；
　　（四）严格按照约定的服务项目和服务标准提供旅游服务，不得擅自改变服务项目，降低服务标准；
　　（五）尊重旅游者自主选择商品和服务的权利，不得强制旅游者购买旅游商品和接受旅游服务；
　　（六）尊重少数民族旅游者的风俗习惯，不得无故拒绝为少数民族旅游者提供合理服务；
　　（七）及时向旅游者告知旅游过程中可能发生的危险；
　　（八）在景区可能发生危险的地下景观、水域、险要通道等地方，设置明显的警示标志；
　　（九）当危险发生时，应当采取有效的保护和抢救措施，并及时向有关部门报告；
　　（十）在边境地区开展旅游活动，应当遵守边境管理的相关法规。
　　第二十五条 旅游经营者应当建立旅游安全管理责任制度，配备必要的安全设施、设备和人员。经营水上、水下、冰雪、高空和惊险旅游项目的，应当符合法定的安全标准。开展登山、狩猎、探险、航空等须经许可的特殊旅游项目的，应当制定安全保护预案，并报经有关部门审查批准。
　　旅游经营者对可能危及旅游者人身财产安全的活动项目，应当为旅游者办理人身意外伤害保险提供服务。
　　第二十六条 旅游景区应当设置停车场、公厕、通讯、安全保障、医疗救护、紧急避险、残疾人无障碍通道等必要的旅游服务配套设施。在醒目位置使用国际标准的公共信息图形符号，设置说明牌、指示牌、警示牌。
　　第二十七条 对旅游饭店、旅行社、旅游景区和旅游厕所，实行等级评定制度。旅游经营者应当严格按照与其等级相对应的标准提供服务，不得冒用等级标志和称谓。
　　旅游行政管理部门对优秀旅游城市、旅游强县、旅游饭店、旅馆、旅行社、旅游景区、旅游滑雪场、工农业旅游示范点、旅游购物商店等实行标准化管理。
　　第二十八条 旅游经营者应当制作和保存完整的业务档案，按规定向旅游行政管理部门报送统计报表。
　　旅游经营者不得泄露旅游者个人信息。超过保管期限的旅游者信息资料，应当妥善销毁。
　　第二十九条 从事导游业务的人员应当参加国家旅游行政管理部门统一组织的导游人员资格考试，经考试合格的，由旅游行政管理部门发给导游人员资格证书。取得导游人员资格证书的，经与旅行社订立劳动合同或者在导游管理服务机构登记，方可办理导游证，从事导游业务。
　　第三十条 旅游者依法享有下列权利：
　　（一）自主选择旅游经营者及其所提供的服务，自主选择服务类型或者服务项目；
　　（二）了解服务内容、项目、规格、费用等真实情况，并按照约定获得质价相符的旅游服务；
　　（三）因旅游经营者的过错导致旅游者人身、财产权益受到损害的，获得相应的赔偿；
　　（四）人格尊严、民族风俗习惯和宗教信仰受到尊重；
　　（五）法律法规规定的和旅游合同约定的其他权利。
　　第三十一条 旅游者进行旅游活动时，应当履行下列义务：
　　（一）遵守国家法律法规和相关的规章制度；
　　（二）保护旅游资源和生态环境；
　　（三）爱护文物古迹、旅游设施和国防设施；
　　（四）遵守社会公德，尊重旅游地的民族风俗习惯和宗教信仰；
　　（五）信守旅游合同。
　　第三十二条 旅游者与旅游经营者发生争议，可以通过下列途径解决：
　　（一）自行协商；
　　（二）向消费者协会投诉；
　　（三）向旅游、工商、价格、卫生等行政管理部门投诉；
　　（四）根据仲裁协议申请仲裁机构仲裁；
　　（五）向人民法院提起诉讼。
　　第三十三条 县级以上人民政府旅游行政管理部门应当建立旅游投诉制度，受理旅游者投诉。
　　旅游行政管理部门或者旅游执法机构收到投诉申请后，应当在七个工作日内作出是否受理的决定。符合受理条件的，应当在规定的时限内进行调查处理。不符合受理条件的，应当通知投诉者，并说明理由。
　　第三十四条 县级以上人民政府应当建立健全旅游安全保障机制，组织编制旅游突发事件安全应急预案，及时处理旅游突发事件。完善旅游安全提示预警制度，旅游地区发生自然灾害、重大突发性疫情等可能危及旅游者人身及财产安全的情形时，旅游行政管理部门应当依据相关部门发布的通告，及时向旅游经营者和旅游者发布旅游警示信息。
　　第三十五条 县级以上人民政府应当对促进旅游业发展做出显著成绩的单位和个人给予表彰、奖励。
　　第三十六条 县级以上人民政府旅游行政管理部门对违反本条例规定的单位和个人，依据有关法律法规和行政规章予以处罚。
　　第三十七条 旅游行政管理部门的工作人员徇私舞弊、滥用职权、玩忽职守的，由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第三十八条 本条例由自治州人民代表大会常务委员会负责解释。
第三十九条 本条例自公布之日起施行。